如何提高肾移植长期存活率?

肾移植是治疗终末期肾病病人的最理想方法已被世界学者公认。近年来,肾移植的数量及质量取得令人鼓舞的成绩。由于强效免疫抑制剂环孢素和FK506的应用以及移植技术的提高,目前我国大的移植中心肾移植的1年存活率已达到95%以上,这已和国外先迸移植国家处于同一水平。我们不再满足于肾脏移植的短期存活率。考察一个移植中心的水平,关键就是看反映肾移植综合指标的长期存活率。

哪些因素将会影响到肾脏移植的长期存活,概括起来有下面几点:

(1)移植肾急性排斥反应 将使一小部分肾脏因急性排斥治疗无效而失去功能;另一部分虽经过抗排斥治疗有效。“幸免于难”,但如反复发生急性排斥(如在2次以上),随访结果表明,将使以后慢性排斥的发生率明显上升。而慢性排斥一旦发生,将给治疗带来很大困难,同时使移植物存活时间缩短。

(2)严重的感染常见的是肺部感染,如耐药细菌株、结核菌、真菌或混合性病原菌引起的肺部感染;还有如巨细胞病毒、疱疹病毒感染等,将严重地威胁病人的生命。感染的发生,一部分是由于移植病人过多、过密切地接触了这类感染源,或由于过度使用免疫抑制剂,或是二种情况同时存在。对肾移植病人发生感染的认识程度、处理的及时与否,或治疗是否得当,将直接影响这类病人的预后。

(3)肝功能损害问题 肾移植后,由于肝功能异常或肝功能损害,导致移植肾失功及危及病人生命的现象。近年来,正引起移植临床医师的高度重视。在我国乙肝、丙肝病毒感染者不在少数,对这些乙肝、丙肝病人作肾移植应作好充分地准备。事先应有一整套方案,包括:选择环孢素A还是FK506免疫抑制剂组合应用、剂量应用多少?移植后出现肝功能异常如何处理,应首选哪些药物,停用哪些药物,如何兼顾移植肾的问题?这些都有很高的要求。

(4)肾移植后期移植肾功能减退 在肾移植1年后出现移植肾功能减退,原因是多方面的,有些病人是完全能逆转的,应仔细鉴别、排除。

常见的原因有:

①输尿管梗阻因素;

②血管如吻合口狭窄因素;

③移植肾大小不匹配;

④环孢素A或他克莫司的肾毒性;

⑤BK病毒感染;

⑥体内产生了针对肾脏的抗体等。

(5)采取的对策 还有其他一些影响移植肾长期存活的因素就不一一叙述了。为了取得良好的移植肾长期存活率,其主要在下列几个环节采取对策。

1)在肾移植前进行严格的组织配型,包括ABO血型、淋巴细胞毒性试验、HLA位点、PRA等,从而使每一个肾移植病人尽可能得到一个良好的配对,找到一个能长期“和睦相处”的好“朋友”。

2)实行免疫抑制剂方案标准化及特殊病人的个体化治疗,定期监测CsA血药浓度,指导合理用药,减少CsA对肝、肾的毒性。

3)严格的肾移植术后随访,根据移植时间的长短,定期进行随访,对每个肾移植病人都建立了电脑个人档案及个人记录本,动态监测这些移植病人的康复情况,使移植肾长期存活率得到提高。

4)常规检测病原体,术前均作病原体携带或潜在致病状态的检测,以便在术前、术后采取相应的预防措施,并通过定期随访,调整免疫抑制剂,使感染能得到最大限度的控制。

5)常规检测乙肝、丙肝病毒及其相关抗体,术后动态监测,尽可能减少或避免肝毒性的免疫抑制影响,使肝毒性发生率得到较好控制,对已经发生肝毒性的病原,目前仁济医院器官移植中心已有一整套诊治方案,并取得良好的效果。

6)防治慢性排斥,应早发现,及时治疗。这是影响移植肾长期存活的重要因素。

7)适当选择移植肾供、受者大小匹配,我们已注意到这方面的研究,对“超重”的肾移植病人,尽可能选择良好的体积和配对,从而使一部分。肾移植病人长期存活的影响因素得到控制。

总之,我们期望通过多途径、多环节、多种方法来阻断、控制、预防和积极处理上述影响肾移植长期存活的种种不利因素,不断提高肾移植存活率。在我国,肾移植的开展已经历了20余年的历史。最长的肾移植病人已健康存活了20年,而且至今仍然很好。不断提高肾移植质量,瞄准国际先进水平,追求肾移植长期存活率和康复率的提高,是我们器官移植界的宗旨和目标。