肾移植相关血栓性微血管病的诊断及治疗进展

摘  要
血栓性微血管病（TMA）是肾移植术后较为严重的并发症，以血小板减少、微血管溶血性贫血和急性肾损伤为主要特征，可导致移植肾失功甚至受者死亡。随着我国实体器官移植数量的不断增加，以及对TMA认识的提高，其相关研究也在逐步深入。肾移植相关TMA病因多样，临床表现各异，缺乏特异性的无创检测手段。多数TMA的确诊依赖于肾穿刺活组织检查，但由于TMA多伴随有血小板明显降低，肾穿刺风险较大，明确诊断存在一定困难。针对肾移植相关TMA，目前通常使用血浆置换、静脉注射免疫球蛋白以及停用潜在风险药物等综合治疗方式，但总体预后不佳。本文现就肾移植术后TMA的分类、肾移植相关TMA的诊断及治疗做一综述，以期为临床肾移植相关TMA的诊断和治疗提供参考。


血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy，TMA）是一组以微血管血栓形成、溶血性贫血、血小板减少及靶器官功能损伤为主要特征的临床病理综合征，可累及多个器官[1]。多种原因均可引起TMA，造成神经系统、循环系统、肾脏等多器官功能损伤，致死性较高。鉴于致病因素的多样性，TMA的分类存在诸多困难。既往主要将TMA分类为溶血尿毒综合征（hemolytic uremic syndrome，HUS）、血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）和其他因素所致的继发性TMA等[2]。引起继发性TMA的因素主要包括肿瘤、感染、妊娠、创伤、药物、器官移植等，但这种分类方法并不能很好地阐释肾移植相关TMA的发病机制。肾移植相关TMA涉及多种因素，并不能简单的归类于继发性TMA。抗体介导的排斥反应（antibody-mediated rejection，AMR）、感染、药物、补体相关基因突变等均是肾移植相关TMA的危险因素[3]。也有文献综合考虑致病因素、发病时机等特点后，将TMA分为原发性遗传性TMA、原发性获得性TMA、继发性TMA和感染相关TMA[4]。肾移植术后TMA根据致病因素的不同可分为4种类型，现结合上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿外科治疗肾移植术后TMA的相关经验及最新的研究进展做如下综述。

1. 肾移植相关TMA的分类

文献报道肾移植相关TMA的年发生率约为5.6‰，确诊后3年内的病死率高达50%[5]。肾移植术后的TMA根据既往病史可分为新发TMA和复发性TMA。新发TMA是指移植前无TMA，移植后初次诊断为TMA，其主要致病因素包括使用钙调磷酸酶抑制剂（calcineurin inhibitor，CNI）、哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）抑制剂，病毒感染，缺血-再灌注损伤和AMR等[3]。复发性TMA主要指非典型HUS（atypical HUS，aHUS）导致的尿毒症患者行肾移植术后再次诊断为aHUS[3]。根据病因将肾移植相关TMA做如下分类。

1.1 免疫抑制药相关TMA

文献报道CNI类药物可加速肾移植TMA的发生[6]。但普遍认为CNI并非引发TMA的单一主要因素。目前95%的肾移植受者使用以CNI为基础的免疫抑制方案，但仅有少数受者发生TMA[7]，且部分TMA患者在停用CNI后肾功能无明显好转。所以，CNI可能仅仅是导致部分高危患者发生TMA的推动因素。CNI可收缩入球小动脉，加重血管内皮细胞损伤[8]。CNI具有激活血小板、促凝及抗纤溶的作用，可在缺血-再灌注损伤、AMR等基础上加重血管内皮损伤[9-10]。另外，环孢素还可激活补体旁路途径[11]，而该途径的异常激活是TMA发生最重要的病理生理机制。mTOR抑制剂（包括西罗莫司和依维莫司）与肾移植术后新发TMA存在正相关性[12]。可能的机制为mTOR抑制剂通过下调血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）抑制血管生成，从而促进TMA发生[13]。与其他维持方案相比，CNI与mTOR抑制剂联用可明显增加TMA的发生率[12]，可能的机制为CNI造成血管内皮损伤，而mTOR抑制剂抑制内皮修复，两者叠加促进TMA的发生[14]。

1.2 感染相关TMA

病毒感染在肾移植术后非常普遍，文献报道病毒感染可导致肾移植术后TMA的发生。丙型肝炎病毒RNA阳性的肾移植受者术后发生TMA的风险明显升高[15]。巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）具有破坏血管内皮，加速血小板凝聚的作用[16]。有研究报道CMV感染可导致TMA的发生[17-19]。除此之外，临床上常见的BK病毒、B19病毒也可引起移植肾TMA[20-21]。

1.3 AMR相关TMA

AMR是导致肾移植术后TMA的最常见因素。Wu等[22]统计了62例肾移植术后TMA病例，其中32例合并AMR，且合并AMR的TMA患者预后较差。可见，AMR是导致肾移植相关TMA的主要危险因素，而TMA也是AMR典型的病理特征之一。急性AMR的主要攻击靶点为移植肾的微血管[23]。《肾移植排斥反应临床诊疗技术规范（2019版）》中将AMR的发生机制归纳为供者特异性抗体（donor specific antibody，DSA）与血管内皮细胞表面的抗原分子结合后，通过补体依赖和非补体依赖两条途径激活淋巴细胞，从而导致毛细血管炎和组织损伤。急性AMR的内皮细胞损伤表现为血小板聚集、中性粒细胞聚集和TMA，典型病理改变包括肾小球炎、管周毛细血管炎和动脉内膜炎等[24]。2019年Banff移植肾病理诊断标准也将微血管炎症、动脉内膜炎、透壁血管炎、排除其他因素的急性TMA等病理特点作为急性AMR的诊断依据[25]。

1.4 新发或复发aHUS

血管内皮损伤是TMA发生的重要机制，而补体激活是导致内皮细胞损伤的重要原因[26]。补体代谢异常导致的TMA称为aHUS，可导致急性肾损伤及肾衰竭[27]。初次诊断1年内，40%的aHUS患者可进展为终末期肾病或死亡[28]。aHUS在肾移植术后容易复发，总体复发率达50%，且预后不良[29]。肾移植术后的aHUS分为新发和复发，但由于部分尿毒症患者未经病理活组织检查（活检）明确原发病类型，故有部分实际为复发的病例被判定为新发病例。aHUS发病与补体旁路途径失调有关。补体系统的活化主要有3条途径：经典途径、凝集原途径和旁路途径[30]。在应激情况下，旁路途径首先被激活，形成C3转化酶C3Bb，然后形成C5转化酶，C5转化酶裂解C5形成C5b，参与形成膜攻击复合物（C5b-9），发挥补体效应。正常情况下旁路途径处于低度活化平衡状态，为了避免补体系统过度激活，体内存在相应的调控机制[31]。补体因子（complement factor，CF）H、单核细胞趋化蛋白（monocyte chemoattractant protein，MCP）（CD46）、CFI、CFH相关蛋白（CFH-related protein，CFHR）5和血栓调节蛋白（thrombomodulin，THBD）等补体调节蛋白均可促进C3b的裂解，这些基因发生突变会引起补体旁路途径失调，从而导致补体系统过度活化，诱导血管内皮细胞损伤、血小板聚集、血栓形成和红细胞破坏，导致TMA[32]。笔者所在肾移植中心近期出现1例活体肾移植术后新发的aHUS病例，经全外显子基因检测发现受者存在CFHR1和MCP（CD46）2个补体相关基因的复合杂合突变。

2. 肾移植相关TMA的诊断

肾移植相关TMA可发生于术后任何阶段，aHUS相关的TMA多在术后早期发生[33]。因为致病因素、严重程度等的不同，TMA的临床表现差异很大，目前没有统一的诊断标准。主要的临床表现有微血管病性溶血性贫血、血小板减少及肾功能损伤。实验室检查结果包括：

（1）乳酸脱氢酶明显升高；

（2）血小板明显降低（血小板计数 < 50×109/L或减少50%以上）；

（3）严重贫血；

（4）外周血涂片破碎红细胞数 > 4%；

（5）血清肌酐升高。病理学改变是诊断肾移植相关TMA的最佳标准。综合考虑各种致病因素的特点，肾移植相关TMA的诊断及鉴别诊断常包含以下几项内容：

（1）详细的病史采集（包括患者既往病史及家族史）和免疫抑制方案分析（包括用药的种类、剂量及血药浓度）。

（2）实验室检查，包括血常规、尿常规、肾功能、乳酸脱氢酶、外周血涂片，对TMA的可能性做初步判断。

（3）AMR相关检查，包括群体反应性抗体及非人类白细胞抗原抗体，受者有否产生DSA有助于判断是否为AMR导致的TMA。

（4）TTP相关检查，TTP也是TMA的一种常见类型，ADAMTS13活性缺失是导致TTP的重要因素，ADAMTS13活性显著下降（< 10%）和抗体（+）是诊断TTP的重要依据[34]。

（5）aHUS相关检查，通过全外显子基因测序检测编码补体调节蛋白的基因缺陷（CFH、MCP、CFI、CFHR1/CFHR5和THBD等）；在无基因突变的情况下，CFH自身抗体（+）也可导致aHUS；血清C5b-9水平升高可反映补体旁路途径被激活[31]。aHUS的诊断要结合既往病史和家族史，对于有家庭成员患有aHUS、TTP或不明原因尿毒症的情况，应考虑到aHUS的可能。笔者所在中心的aHUS病例在病情进展阶段时，外周血C5b-9的水平明显升高，而随着治疗后病情的好转，C5b-9水平也相应的降低。全外显子基因检测显示受者存在CFHR1和MCP两个补体相关基因的复合杂合突变。

（6）移植肾穿刺活检，有助于明确TMA的诊断及严重程度，并辅助鉴别CNI药物毒性、AMR等因素导致的TMA。但部分TMA病例合并严重的低血小板血症，要充分考虑穿刺出血的风险，谨慎选择穿刺时机。TMA的病理特征主要表现为肾小球内皮细胞损伤、毛细血管腔狭窄或闭塞、腔内血栓、纤维素样坏死、基底膜增厚、可见基膜双轨征及不同程度的系膜溶解。不同病因所致的移植肾TMA病理表现不尽相同[4]。

3. 肾移植相关TMA的治疗

3.1 免疫抑制药相关TMA的治疗

对于可疑为CNI或mTOR抑制剂引起的TMA，需及时更换免疫抑制方案，目前尚无临床对照实验证明转换免疫抑制方案对治疗TMA有效。贝拉西普是一种细胞毒T淋巴细胞相关抗原4（cytotoxic T lymphocyte- associated antigen 4，CTLA4）-IgG融合蛋白，通过阻断CD80/86-CD28共刺激途径选择性地抑制T细胞活化，可在免疫抑制维持方案中代替CNI或mTOR抑制剂，显著改善肾移植的远期预后[35]。研究发现，使用贝拉西普替代CNI可有效预防肾移植相关TMA的发生[36]。

3.2 AMR相关TMA的治疗

目前针对AMR的治疗主要是以血浆置换（清除DSA）+静脉注射用人免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）（中和抗体）为基础的联合方案，其他常用的治疗措施包括利妥昔单抗（清除B细胞）、硼替佐米（清除浆细胞）[37]。潜在有效的治疗措施包括托珠单抗[白细胞介素（interleukin，IL）-6R拮抗剂）]、依库珠单抗（C5补体抑制剂，eculizumab）等[38]。伴有TMA表现的AMR更容易导致移植物丢失[39]。

3.3 肾移植相关aHUS的治疗

3.3.1 血浆治疗联合糖皮质激素

血浆置换和血浆输注是治疗aHUS的经典方案，可以辅助清除抗CFH抗体，补充必要的功能性补体调节因子[40]。对于体内存在抗CFH抗体的患者，在予以血浆置换基础上可联合使用糖皮质激素和利妥昔单抗进行综合治疗，可以通过清除产生抗CFH抗体的B细胞以增强疗效[41]。在依库珠单抗出现之前，血浆治疗一直是治疗aHUS的一线方案。但该方案对于因补体代谢基因缺陷引起的肾移植术后新发或复发性aHUS效果较差[42]。

3.3.2 依库珠单抗

依库珠单抗是一种重组人源化抗C5单克隆抗体，作用于补体活化的终端，能与C5结合有效阻断其裂解形成C5a和C5b，进而阻断C5b-9的形成，抑制补体系统异常活化，减轻内皮细胞损伤[43]。依库珠单抗预防性使用可显著降低肾移植术后aHUS的复发率，且对肾移植术后新发和复发性aHUS具有非常显著的治疗效果[44]。依库珠单抗最严重的不良反应是脑膜炎球菌感染，对于可择期使用的患者，需在用药前2周进行脑膜炎疫苗的接种。但对于需紧急使用的患者，建议进行抗生素预防性保护，并在使用后严密监测[45]。用于治疗aHUS，依库珠单抗的推荐剂量为：前4周，每周900 mg；第5周开始，每周1 200 mg。但对于病情缓解后何时可以终止治疗，目前尚无明确结论。研究发现，部分患者在停药后出现了aHUS的复发，但重新恢复给药后，病情可再次缓解。笔者所在中心的aHUS病例在肾移植术后3 d开始出现全身多系统的TMA表现，术后10 d开始间断性使用依库珠单抗治疗，疗效显著，病情迅速缓解。共使用22支依库珠单抗（每支300 mg），停药后随访半年无复发，未发生明显的药物不良反应。综合文献及本中心的治疗经验，针对肾移植术后aHUS的患者，可在病情完全缓解之后停用依库珠单抗，但要密切监测肾功能、血常规等的变化，如出现病情反复，应尽快恢复依库珠单抗治疗。依库珠单抗虽然在aHUS的预防和治疗中有很好的效果，但价格昂贵，很多地区无法购药，限制了其临床应用。而且对于部分基因缺陷导致的aHUS患者，依库珠单抗无法从根本上达到治愈的目的，需要终生使用，停药后即有复发的风险。

3.3.3 肝移植

CFH是一种重要的补体调节蛋白，对补体旁路途径的激活起负调控作用，CFH可与C3b结合，抑制攻膜复合物C5b-9的形成。CFH基因缺陷是导致aHUS的首要因素，aHUS群体中20%~30%存在CFH基因突变[46]。CFH突变导致的aHUS在肾移植术后的复发率高达75%~90%，而且预后不良[47]。CFH由肝脏产生后释放入循环，进而在各靶器官发挥补体调节作用。理论上，肝移植可以彻底治愈这一类aHUS。已有很多临床案例证实，针对CFH突变相关aHUS导致的尿毒症，肝肾联合移植可以预防aHUS的复发，实现良好的远期预后[48-49]。对于无法摆脱依库珠单抗的肾移植受者，肝移植是可行的替代方案[50]。但肝源紧缺、手术风险高、手术花费大等因素导致肝移植治疗aHUS依然存在很大的局限性。

4. 小  结

TMA是一种以微血管血栓形成为主要病理特征的综合征，肾移植术后发生的TMA是其中一种特殊的类型。肾移植相关TMA涉及多种致病因素，包括药物因素、病毒感染、AMR以及补体代谢异常等，甚至供者因素也会导致肾移植术后TMA的发生。TMA可导致移植肾失功，甚至受者死亡，具有极大的临床危害性。由于致病因素的复杂多样，肾移植术后TMA的诊断也具有极大的挑战性，往往需要根据患者病史、临床表现、实验室检查、穿刺活检以及基因检测等综合判断才能确诊。肾移植相关TMA的治疗也面临诸多困难，传统的治疗方法如血浆置换、IVIG、糖皮质激素等，治疗效果不理想。新兴的治疗方案，如依库珠单抗、肝移植等虽然给肾移植TMA的治疗带来了希望，但依然存在费用过高、来源受限等难题。

参考文献略

【引用本文】 李大伟, 张明. 肾移植相关血栓性微血管病的诊断及治疗进展[J]. 器官移植, 2023, 14(1): 68-74. 

作者单位：上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿外科

通信作者：张明, Email: drmingzhang@126.com